第5号様式(第4条関係)

代理人資格喪失届
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　次の代理人は、その資格を失ったので、行政手続法
　第16条第4項
　第17条第3項において準用する同法第16条第4項
　第31条において準用する同法第16条第4項	又は夷隅郡市広域市町村圏事務組合行	
政手続条例	第16条第4項
第17条第3項において準用する同条例第16条第4項
第29条において準用する同条例第16条第4項	の規定により届け出ま	
す。

聴聞(弁明)の件名	　	
代理人	氏名	　	
	住所