様式第1の2(第1条の6関係)

危険物	仮貯蔵
仮取扱い	承認申請書	

年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　(電話　　　　　)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
危険物の所有者、管理者又は占有者	住所	
電話　　　(　　　)　　　　	
	氏名		
仮貯蔵・仮取扱いの場所	所在地
・
名称		
危険物の類、品名及び最大数量		指定数量の倍数	倍	
仮貯蔵・仮取扱いの方法		
仮貯蔵・仮取扱いの期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　日間	
管理の状況
(消火設備の設置状況を含む)		
現場管理責任者	住所	
緊急連絡先　　　(　　　)　　　　	
	氏名	

【危険物取扱者免状：有(種類：　　　　　　　　　 )・無】	
仮貯蔵・仮取扱いの理由及び期間経過後の処理		
その他必要事項		
※　受付欄	※　経過欄	※　手数料欄	
	承認年月日
承認番号		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　案内図、配置図、平面図、構造図その他関係書類を添付すること。
　　　4　※印の欄は、記入しないこと。