様式第20の2(第48条の3関係)

実務経験証明書
氏名	

(　　　　年　　　月　　　日生)	
取り扱った危険物	類別	第　　　　類	品名		
取り扱った期間	　　　年　　　月　　　日　から　　　　年　　　月　　　日まで

(　　　　　年　　　月)　	
製造所等の別
(該当するものを○で囲むこと)	製造所・貯蔵所・取扱所	
　　　　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　　　　証明年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　事業所名

　　　　　　　所在地

　　　　　　　証明者　　　職名

　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　(　　　)	
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。